这里的血管像被水泥封堵，20%患者的生死难题，如何破局？

潮新闻客户端 记者 吴朝香 通讯员 鲁青 许紫莹 设计 王喆 实习生 邹琳琦

医学的进步，从来不是一蹴而就。每一次技术的突破，每一次不可能的逾越，背后都凝聚着临床医生们不懈的探索与坚守。这个时代需要破壁者。他们打破技术的壁垒，突破认知的边界，在医学的无人区开疆拓土，每一次突破都是对生命极限的重新定义，让绝境中的患者重获新生，为他们背后的家庭带来希望。浙江大学医学院附属第二医院联合潮新闻，推出“医路破壁者”专栏，聆听临床医生的“破壁”故事，感受他们守护生命的温度。在这里，我们一起来看医学的光芒如何照亮生命的至暗时刻，见证医者仁心如何创造生命的奇迹。

在很多患者口中，蒋峻主任的门诊号“一号难求”。在浙江大学医学院附属第二医院，作为心血管内科常务副主任（主持工作）的蒋峻，有时候，上午半天的门诊要看到下午三四点，“因为加号的患者太多”。

来找蒋峻就诊的患者，很多都是病情相对复杂的。心血管疾病是我国居民健康的最大威胁之一，其发病率正持续上升，其中冠心病患者达到1100多万。

“随着人口老龄化以及危险因素的增多，复杂病变的病人会越来越多。”蒋峻表示，冠状动脉严重钙化迂曲、慢性完全闭塞等病变，这些都是高危、难治性的冠心病，“以我们医院为例，最近5年，这类患者增加了30%-40%。”

心血管像被用水泥封住

20%的冠心病患者会遭遇

提到冠心病，很多人想到的是心梗——多数血管突发堵塞，只要能及时到医院就诊，医生通过介入抽栓或者放入支架，就能对急症病人实现抢救。

“心梗治疗的关键是和时间赛跑，像我们医院，患者从急诊室到开通血管的平均时间是60多分钟。目前比较大的问题是病人发病到医院这段时间延误比较严重。”蒋峻说，从全省去年的数据来看，患者从发病到寻求医疗帮助，平均时长是6-7个小时，“越早开通，预后才会越好。”

更复杂的则是那些难治、高危性的冠状动脉病变，比如三支血管病变。它是指右冠状动脉、左冠状动脉前降支、左冠状动脉回旋支三支血管均发生了不同程度的狭窄、闭塞等，由于这三支血管是心脏的主要供血血管，同时出现病变时会严重影响心脏的供血功能。

90岁的何大伯（化名）因为突发胸闷被送到当地医院，检查显示血压和氧和都很低，射血分数只有30%，心肺功能很差。因为情况严重，被迅速转诊到浙大二院。

“造影发现他的三支血管都存在病变，右冠状动脉闭塞，左主干分叉血管严重钙化。”蒋峻说，因为患者伴有肺水肿，治疗过程还使用了ECMO支持，“我们用旋磨技术打掉冠脉内钙化的‘顽石’，然后使用双支架技术开通血管。”

介入治疗后，何大伯当天就撤了ECMO；出院后，心肺功能已经基本恢复。如今三年过去了，何大伯情况良好，平时还能打打武术、练练拳，心脏再也没出现不适。

在冠心病患者中流传一句话：天不怕地不怕，就怕血管有钙化。

蒋峻形象地比喻：“钙化血管像水管里有石头，导丝难通，器械难过，稍有不慎就可能血管破裂。”

蒋峻（右）手术中 医院供图

大概有20%的冠心病患者存在钙化。

“治疗这类患者，我们会使用冠脉旋磨术，或者冲击波球囊。”蒋峻解释，旋磨是用磨头将钙化斑块削磨成比血液细胞还小的颗粒，再通过微循环清除掉，为后续支架打通“隧道”。

在蒋峻看来，一位心血管内科医生要完全掌握这项技术，需要在老师的带教下完成20例左右这样的手术才能慢慢积累经验，“在我们国家，需要冠脉旋磨术治疗的患者在介入治疗中占比1%左右，可能在一些小中心，医生不常接触到这样的病例，也就难以积累经验。”

近年来，浙大二院心血管内科知名度和美誉度持续提升，吸引了许多国际医生来杭进修。UCLA的心内专科医生Philipp Wiesner被美国最权威的心脏年会评选为“年度最优秀年轻心内介入医师”，在浙二培训结束2年后，接受外媒采访时主动谈及：“浙大二院的效率十分惊人，他们的手术技术让我感到惊叹!”

要不要做介入治疗？

一个评估减少21%的支架介入

心血管疾病高发，介入治疗越来越多，在有些人看来，这似乎是一个“小手术”，实际上，复杂心血管病变对医生是极大的考验。

蒋峻举例，人体血管是三维立体的，但造影等检查图像是二维的，心脏又一直处于跳动状态，“二维图像做出来后，医生需要在头脑中建造一个三维形象，来判断介入治疗时导管如何走一条正确的路到远端病灶处。”

如今，蒋峻和团队在复杂冠心病的介入治疗上，比如心血管慢性完全闭塞的开通率可以达到90%，“主要靠的是持续学习以及不断的临床实践”。

10多年前，蒋峻开始专注于冠心病的诊治，那个时候他给自己定下的任务是：每年学习掌握一门新技术。“医学领域的更新迭代非常快，医生是一个需要终身学习的职业。”

对于冠心病的治疗，很多患者和家属的认知是血管狭窄到一定比例（70%以上），就需要支架介入。

“要不要放支架，关键是评估。”蒋峻表示，当下评估的金标准是有创的造影检查，“这几年，我们在王建安院士的带领下，聚焦用无创的功能学评估。”

在项目研究中，团队和工程师团队合作，采用人工智能技术，研发出软件平台，把患者的血管影像导入后即可快速研判病变对血流是否产生限制。

“我们可以计算出血流储备分数，如果这个数值是在0.8以上，即便血管狭窄达到百分之七八十，依旧可以考虑药物治疗。”蒋峻解释，这比单纯地依照血管狭窄程度来做判断更精准，也在某种程度上减少了介入治疗的比例，“当然，如果评估结果出来，血流影响大，即便血管狭窄度看似不高，可能也要做介入治疗。”临床实践中，在功能学评估的指导下，可以减少21%的支架介入。

除此之外，心血管内科团队还建立模型，实现了对心血管功能的一站式评估。

目前，心血管造影能看到的都是400微米以上的血管，这些血管在心血管中占比约5%，这也意味着95%的400微米以下的小血管是看不到的。实际上，小血管发生狭窄和堵塞，也会引发心绞痛症状，有一些会严重影响生活质量以及疾病预后。

蒋峻向全球同行分享经验 医院供图

“以前，对这些微血管的功能评估需要做磁共振或者PET-CT，在很多基层医院实现不了，金标准则是用有创导丝来测微循环阻力。”蒋峻表示，基于造影图像的微循环阻力指数分析，将患者的造影图像导入后，仅需一两分钟时间，就可以完成对缺血情况的全面评估，“目前的准确率可以达到90%左右。”

没有百分百的安全

但能做好最充分的预案

临床中，蒋峻也经常遇到对介入治疗比较排斥的患者，“像有些心梗的患者，明明血管狭窄严重，就是不愿意放支架，后来疾病进展了，非常可惜。实际上，通过我们的精准评估，需要放支架的病人，无论是当下还是未来都是有所获益的。”

蒋峻想提醒大家的是，对冠心病患者来说，介入治疗不是一劳永逸，日常做好自我保养很重要：戒烟戒酒、清淡饮食、规律运动、规范用药等。“动脉硬化本质上是一种进展性疾病，无论是介入治疗还是搭桥手术，都无法改变本身已经出现的硬化进程，真正能避免进展的是要控制好危险因素，比如戒烟、降低胆固醇、控制血糖等。”

从业多年，蒋峻的感受是如今治疗心血管疾病的手段在增多，“尤其在我们这种综合三甲医院，有能力给患者提供最优的方案。如果一些冠心病患者还伴随着其他疾病，我们可以和外科联合完成杂交手术，充分利用平台和团队力量。”

门诊、手术、带教……蒋峻的日常安排得满满当当，手术经常做到深夜。即使如此，他依然每周抽出3-4天时间去晨跑，“我对自己的期许是，每月最好能跑100公里。”这也算是一位心血管疾病专家的自我健康管理。

很多患者对蒋峻主任的评价都是“温文尔雅”。细腻的他也能一直记得复杂病情患者的病情。

他记得自己接诊的最年轻的冠心病患者是一位23岁的小伙子，心脏冠状动脉的左主干血管有斑块，破裂后长出的血栓掉到回旋支中引起心梗，“我们把血栓抽出，没放支架，术后一年都恢复得挺好。”

蒋峻治疗团队 医院供图

他记得随访最久的患者是一位三条主要冠状动脉均闭塞的40多岁男性，那也是他采用逆向导丝技术治疗的首例患者：导丝通过小血管进入，反向打通完全闭塞的右冠动脉。10多年来，这位患者每年都来随访，生活、工作都没有受到影响。

对医生来说，这是最大的成就。

也有人问过蒋峻，每天接手这么多疑难杂症，怎么做到一一化解？

“没有办法做到百分百安全，复杂病情的患者总是会有一些并发症，但我们能做好最充分的预案，充分依靠多学科团队的力量，最大程度减少风险。”这是蒋峻朴素的回答。

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